ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
(ОБУСО "КЦСОН ГОРШЕЧЕНСКОГО РАЙОНА")
Размер шрифта: | A | A | A | Цвет сайта: | Кернинг: | АА | АА | АА | Картинки | |||||
Директору ОБУСО «КЦСОН Горшеченского
района Курской области»
_______________________________________
_______________________________________
от гр. __________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(ФИО полностью)
Дата рождения_________________
Паспорт серия______номер______
выдан__________________________________
Адрес места проживания__________________
________________________________________
Телефон______________________
Заявление
Я, ______________________________________________________________________________
прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению
и уходу за _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть)
«__»___________20__г. _______________(подпись заявителя)
Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.
______________ ________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Принял
«__»__________20__г. Специалист ____________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)