ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
«КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРШЕЧЕНСКОГО РАЙОНА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ»
(ОБУСО "КЦСОН ГОРШЕЧЕНСКОГО РАЙОНА")
(ОБУСО "КЦСОН ГОРШЕЧЕНСКОГО РАЙОНА")
Образец заявления
Директору ОБУСО «КЦСОН Горшеченского
района Курской области»
_______________________________________
_______________________________________
от гр. __________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(ФИО полностью)
Дата рождения_________________
Паспорт серия______номер______
выдан__________________________________
Адрес места проживания__________________
________________________________________
Телефон______________________
Заявление
Я, ______________________________________________________________________________
прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению
и уходу за _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть)
«__»___________20__г. _______________(подпись заявителя)
Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.
______________ ________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Принял
«__»__________20__г. Специалист ____________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)
 Образец заявления | 26 Кб |