Размер шрифта: A A A Цвет сайта: Кернинг: АА АА АА Картинки
Image

ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

«КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРШЕЧЕНСКОГО РАЙОНА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ»
(ОБУСО "КЦСОН ГОРШЕЧЕНСКОГО РАЙОНА")

8 (47133) 2-24-61

grkcson@rambler.ru

Курская обл, рп Горшечное, ул Кирова, влд 20

Образец заявления

 

                                                                                     Директору ОБУСО «КЦСОН Горшеченского

                                                    района Курской области»

_______________________________________

_______________________________________

                                                                                      от гр. __________________________________

_______________________________________

_______________________________________

                                                                                            (ФИО полностью)

                                                                  Дата рождения_________________

                                                                  Паспорт серия______номер______

                                                                                      выдан__________________________________

                                                                                     Адрес места проживания__________________

________________________________________

                                                                 Телефон______________________

 

Заявление

Я, ______________________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению

и уходу за _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть)

 

«__»___________20__г.                                                       _______________(подпись заявителя)

 

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.

______________                      ________________                                                 ________________

(подпись)                                (Ф.И.О.)                                                                      (дата)

            

 

Принял

 

 «__»__________20__г.                                     Специалист ____________            _________

                                                                                (фамилия, инициалы)       (подпись)

 

Скачать файлы
Скачать этот файл (zayavleniya.doc)Образец заявления26 Кб